区分変更申請・不服申し立てとは｜現役社会福祉士20年が解説

「認定結果が思っていたより軽く出てしまった」
「逆に重く出すぎていて、本人が落ち込んでいる」
「明らかに状態が変わったのに、次の更新まで半年も待てない」

要介護認定の結果通知が届いたとき、こう感じるご家族は本当に多いです。前回の記事「要介護認定の流れ完全ガイド」では、申請から結果通知までの仕組みを解説しました。今回はその続編として、「結果に納得できなかった時、どう動けばいいか」 を完全にまとめます。

福祉の相談屋・社会福祉士のむむぶどうです。

介護保険には、結果に納得できない時の救済ルートが 2つ用意されています。区分変更申請（介護保険法第29条） と 審査請求（同第183条） です。ところがこの2つ、似ているようで全く違うもので、選び方を間違えると半年以上ムダにしてしまうこともあります。

現場20年で見てきた 「区分変更を出すべきタイミング」「審査請求が向くケース」「軽く判定された時の動き方」 を、家族目線で全部お伝えします。

要介護認定の結果が想定とズレる、というのは決して珍しいことではありません。私の現場感覚で言うと、新規申請の3〜4件に1件は「家族の想定とズレる」 くらいの割合です。

ズレ方には大きく2パターンあります。

①想定より軽く出てしまった
これが圧倒的に多いパターン。「要介護2が出ると思っていたのに要支援2だった」「認知症がひどいのに要介護1止まり」など。原因は次のいずれかです。

認定調査で本人が頑張ってしまった
家族が立ち会えず、本人の自己申告だけになった
主治医意見書に普段の状態が反映されていない
「困っている事実」が調査員に伝わらなかった

②想定より重く出てしまった
これは数は少ないですが、ご本人のプライドを傷つけるパターンです。「自分はそこまで弱っていない」と本人が感じて、サービス利用を拒否する原因にもなります。

どちらのパターンでも、結果通知を受け取ってから動ける制度 がきちんと用意されています。「ハズレを引いたから諦める」のではなく、正しいルートで見直しをかける ことが大切です。

詳しくは前作「要介護認定の流れ完全ガイド」に書きましたが、結果に納得できないかどうかを判断するためには、どうやって区分が決まったか を理解しておく必要があります。

簡単に振り返ると、認定区分は次の3つの情報を組み合わせて決まります。

認定調査（74項目） … 自宅で調査員がチェック
主治医意見書 … かかりつけ医が書く医学的な意見
介護認定審査会の二次判定 … 一次判定（コンピュータ）を医師らが見直して最終決定

つまり、結果がズレる原因も大きく3つに分かれます。

認定調査の特記事項が薄かった（普段の困りごとが伝わっていない）
主治医意見書が実態を反映していない（受診時の元気な姿だけで書かれた）
二次判定の判断が想定と違った（特記が薄いと一次判定通りに落ち着きやすい）

ここを押さえると、「次に何を変えれば結果が変わるか」が見えてきます。

結論から言うと、結果に納得できない場合は まず区分変更申請を検討する のが現場のセオリーです。理由はシンプルで、早くて・分かりやすくて・通りやすい からです。

区分変更申請とは、いまの認定区分を 「もう一度、最初からやり直してもらう」 手続きです。介護保険法第29条にもとづく正式な申請で、新規申請とほぼ同じ流れをもう一度ふみます。

区分変更申請の流れ
① 市役所 or 地域包括で申請（新規と同じ書類）
   ↓
② 主治医意見書の依頼
   ↓
③ 認定調査（自宅でもう一度74項目）
   ↓
④ 一次判定 → ⑤ 二次判定
   ↓
⑥ 結果通知（原則30日以内）

申請から結果通知まで 原則30日以内（実態は1〜2ヶ月）です。

申請に必要なものは新規申請と同じで、

介護保険被保険者証
マイナンバー
認め印
主治医の名前と病院名

これだけです。費用は無料。

申請窓口は市役所の介護保険課か、地域包括支援センターで代行してもらえます。ケアマネがついていれば、ケアマネが代行で申請してくれます。

ここが意外と知られていないポイント。

教科書的には「区分変更申請は状態が悪化した時にするもの」と書かれていますが、実務では「結果に納得できない時の再評価ツール」としても普通に使われています。

たとえば、

認定調査の日、たまたま本人の調子が良かった
家族が仕事で立ち会えなかった
認知症の症状が調査員の前で出なかった

こういう場合、「状態が悪化したから」ではなく「今の状態を正しく評価し直してほしい」という理由で区分変更を出せます。市町村によっては受理時に「状態変化はありますか？」と確認されますが、「夜間の不穏が増えた」「歩行が前より不安定」など、具体的な変化を1つでも挙げられれば受理してもらえる ことがほとんどです。

ただし、申請理由は嘘をついてはダメ です。あくまで「今の困りごと」を正直に伝えてください。

区分変更を出す前に、前回の認定で何が薄かったか を振り返ってください。

主治医意見書が弱かった場合

受診時に「実は家で困っていること」を時間をかけて伝える
服薬管理ができていない、夜間の徘徊がある、転倒が増えた、などを メモにして渡す
病院の地域連携室や相談員に「家での様子」を伝える

認定調査が弱かった場合

家族が必ず立ち会う
過去2週間の困りごとを メモにまとめて当日渡す
認知症の問題行動は別室で家族だけが補足
「いつもは」ではなく「先週○曜日に〜があった」と日付つきで伝える

これだけで結果が1段階変わることが本当にあります。

もう1つのルートが、介護保険法第183条にもとづく 審査請求（行政不服申し立て） です。

審査請求は、「市町村の認定処分そのものが間違っている」と主張して、第三者機関に判断してもらう 制度です。第三者機関は 都道府県に設置された「介護保険審査会」 で、医療・福祉・法律の専門家で構成されています。

ポイントは、処分のやり直しではなく、処分の適法性を判断する こと。「あなたの認定はおかしいから取り消してほしい」と申し立てる、行政相手の正式な不服手続きです。

ここが一番大事なところ。審査請求には期限があります。

処分があったことを知った日の翌日から起算して、3ヶ月以内（介護保険法第192条・行政不服審査法第18条）

結果通知書が届いた日の翌日からカウントして3ヶ月、と覚えてください。これを過ぎると審査請求はできなくなります。

※以前は「60日以内」でしたが、2016年の行政不服審査法改正により 3ヶ月 に延長されています。古い情報源を見ると「60日」と書かれていることがあるので注意。

申請先：都道府県の介護保険審査会（市町村ではない）
書類：審査請求書（決まったフォーマットあり、都道府県のHPからダウンロード可）
費用：無料
結論まで：数ヶ月〜半年以上 かかることがほとんど

審査請求書には、

不服の対象となる処分（◯月◯日付の要介護認定処分）
不服の理由
求める結論（区分の変更・取り消しなど）

を書きます。書き方が分からない時は、都道府県の介護保険担当課や、地域包括支援センター、ケアマネに相談してください。

審査請求は 時間がかかる のが最大のデメリットです。介護保険審査会は月に1〜2回しか開かれない都道府県も多く、書類審査・現地調査・本人ヒアリングなどを経て結論が出るまで、半年近くかかることも珍しくありません。

その間、いまの認定区分のままサービスを使うことになるので、「急いで重い区分にしてほしい」というニーズには向きません。

ここまで読んで「どっち使えばいいの？」と思った方のために、比較表を作りました。

項目	区分変更申請（第29条）	審査請求（第183条）
根拠法	介護保険法第29条	介護保険法第183条
申請先	市町村（市役所・地域包括）	都道府県の介護保険審査会
期限	いつでも可能	処分を知った日の翌日から3ヶ月以内
結果が出るまで	原則30日（実態1〜2ヶ月）	数ヶ月〜半年以上
費用	無料	無料
内容	認定をもう一度最初からやり直す	処分の適法性を第三者機関が判断
通りやすさ	状態を正しく伝えれば変わりやすい	ハードル高め・棄却も多い
主な使いどころ	結果に納得できない・状態が変わった	区分変更でも結果が変わらない時

ほとんどのケースは区分変更で十分 です。区分変更のほうが早く・分かりやすく・実態が反映されやすいので、現場ではまず区分変更を出します。

法律上、両方を同時に進めることもできます。ただし、

審査請求中に区分変更で区分が変わると、審査請求の対象だった「元の処分」が存在しなくなるため、審査請求は通常取り下げになる
二重手続きで家族の負担も大きい

ので、実務では 「まず区分変更 → それでもダメなら審査請求」 という順番で進めるのが一般的です。

迷ったら次の順で考えてください。

明らかに調査が浅かった・実態が伝わっていない → 区分変更
状態が前より悪くなっている → 区分変更
区分変更を出しても結果が変わらなかった → 審査請求
「処分そのものが違法・不当だ」と主張したい → 審査請求

現場で一番多いのが、「想定より軽く出たケース」です。よくあるパターンと対応をまとめます。

認知症は 認定調査の場で症状が出にくい という特徴があります。短時間の調査では、本人が「お元気そうに」見えてしまうのです。

対応：

区分変更申請を出す
家族が事前に「過去2週間の認知症エピソード」をメモにする
火を消し忘れた日数
服薬を忘れた回数
同じ話を1日何回くらい繰り返すか
夜間徘徊・不眠の有無
主治医にも家での様子を伝えて、意見書に反映してもらう

身体機能の評価は、調査当日の体調に左右されやすい項目です。

対応：

区分変更申請を出す
当日「家族介助のもとに歩いている」状態を見てもらう
リハビリ評価表や転倒歴のメモを当日提示
主治医意見書に「自宅での歩行は不安定」と書いてもらう

医療行為があると本来は重く出やすいのですが、書類に反映されていないと見落とされます。

対応：

区分変更申請を出す
訪問看護指示書・退院サマリーなどを地域連携室から取り寄せて主治医に渡す
過去14日間の医療処置を 日付つき で調査員に伝える

数は少ないですが、こういうご相談もあります。

「父が要介護3と出たけれど、本人は『そんなに弱ってない』と落ち込んでサービスを拒否している」

このケースでも、区分変更申請で「軽い方への見直し」を求めることができます。ただし、

介護保険の支給限度額は減る（使える金額の上限が下がる）
特養申請などでは要介護3以上が条件になる施設もある（軽くなると入所要件を満たさなくなる）

というデメリットがあります。本人のプライドのために軽くする という判断は、家族・ケアマネとよく相談してから動くのが安全です。

「本人が納得していないからサービスが進まない」という状況であれば、まずは ケアマネと一緒に本人の気持ちを整理する ところから始めるのが現場のセオリーです。区分を変える前にできることがあります。

区分変更を出すなら、次の認定調査で同じ失敗を繰り返さないこと が一番大切です。私が現場で20年、家族にお伝えしてきた5つのコツをまとめます。

これは前作でも書きましたが、最も重要なので再掲します。

本人だけで調査を受けると、

認知症の方は「できます」と即答してしまう
プライドのある方は「歩けます」と強がってしまう
質問の意味を取り違える

ので、実態より軽く判定される リスクが跳ね上がります。

仕事を半休でも取って、必ず家族が立ち会ってください。事情があって難しい場合は、ケアマネや訪問看護師など 本人の状態を知っている第三者 に同席してもらえるよう相談を。

調査員はその場の状態しか見られません。だからこそ、家族からの 具体エピソード が命綱です。

メモには次のことを書いてください。

日付（◯月◯日）
何があったか（転倒した・夜間徘徊した・失禁したなど）
家族の介助内容（何分・何回）

「いつも」「だいたい」ではなく、日付つきの具体的事実 で書くのがコツです。

本人の前で「徘徊があります」「物盗られ妄想があります」と言うと、本人のプライドを大きく傷つけます。

そんな時は調査員に、

「本人に聞かれたくない内容があるので、後ほど別室で少しお時間いただけますか」

とお願いしてください。優れた調査員なら必ず時間を取ってくれます。

主治医意見書は 診察室での状態だけ で書かれがちです。診察室では本人は気合いで歩きます。

受診時に 介護家族用メモ を持参して、

自宅での介助内容
認知症の症状（具体例）
服薬管理の状況
転倒・失禁・不眠の頻度

を時間をかけて伝えてください。医師は忙しいですが、書面でまとめて渡せば必ず目を通してくれます。

最後はシンプル。

調査員も主治医も、家族が 「困っている事実を隠さず」 話してくれることを望んでいます。プライドや恥ずかしさは、判定がズレる最大の原因です。

「本人がいるから言いにくい」内容こそ、正確に伝えてください。

ここまでお読みいただいて、「自分一人でやるのは難しそう」と感じた方も多いと思います。安心してください。全部一人でやらなくて大丈夫 です。

すでに ケアマネ または 地域包括支援センター がついているはずです。区分変更も審査請求も、ケアマネに相談すれば一緒に動いてくれます。代行申請してもらうこともできます。

お住まいの地域の 地域包括支援センター に電話してください。区分変更の相談も無料で受けてくれます。市町村により異なる場合がありますが、書類の書き方から認定調査の立ち会いまでサポートしてくれるところがほとんどです。

各市町村の介護保険課でも、区分変更・審査請求の制度説明は受けられます。「審査請求の申請書がほしい」と言えば書類一式をくれます。

要介護認定の結果に納得できないのは、決して珍しいことではありません。むしろ、結果に違和感を覚えた家族ほど、本人を冷静に見ている とも言えます。

まずは 区分変更申請（介護保険法第29条） を検討する
それでも変わらなければ 審査請求（同第183条） ※処分を知った日の翌日から3ヶ月以内
次の認定調査では 家族立ち会い・困りごとメモ・主治医への情報共有 を徹底する
一人で抱えず、ケアマネ・地域包括支援センター に必ず相談する

要介護認定は1回取れば終わりではなく、何度でも見直せる制度 です。「知らないと損する」を「知って使いこなす」に変えていきましょう。

前作の「要介護認定の流れ完全ガイド」とセットで読んでいただくと、認定制度の入口から見直しまでを丸ごと押さえられます。ぜひ合わせてどうぞ。

「要介護認定の流れ完全ガイド｜申請から結果通知まで・軽く判定されないコツを現役ケアマネが解説」 ▶ https://mumubudo.com/youkaigo-nintei-flow
「ケアマネジャーの選び方・変え方｜『合わない』と感じた時の対処法」 ▶ https://mumubudo.com/caremane-erabikata

むむぶどう / 社会福祉士・ケアマネジャー｜福祉の相談屋さん20年

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